Home
Over Reizen
Vakantiegids
Reis(jes) op maat
Contact

Menu

Home
Over Reizen
Vakantiegids
Reis(jes) op maat
Contact

Boeken

Boek hier uw reis

1Boek een reis

2Gegevens

3Zorg & Mobiliteit

4Hulpmiddelen

5Ondertekening

Graag maak ik de volgende reservering:

Graag maak ik de volgende reservering *

1-persoonskamer/hut
2-persoonskamer/hut
de kamer moet aangepast zijn

Ik reis samen met

Ik wil de kamer delen met hem/haar *

Kies je bestemming *

’s Gravenzande
De Rijp
Halle
Hellendoorn
Hoge Hexel
Midlaren
Ouderkerk a/d IJssel

Aanhef

Naam *

Voornaam

Achternaam

Achternaam volgens paspoort *

Geboortedatum *//

Adres *

Postcode en woonplaats *

E-mail *

E-mail

E-mailadres bevestigen

Zorgverzekeraar *

Polisnummer *

Huisarts *

Telefoonnummer huisarts *

Factuur en reisbescheiden:

Ik ontvang mijn factuur *

Per post
Per e-mail

Ik ontvang mijn reisbescheiden *

Per post
Per e-mail

Thuisblijvers

Naam thuisblijvers *

Telefoonnummer thuisblijvers *

E-mailadres thuisblijvers *

Woonsituatie

Situatie *

Zelfstandig
Bij ouders/familie
Begeleid op afstand
24-uursbegeleiding
Anders

Anders namelijk *

Indien begeleid op afstand/24-uursbegeleiding, naam zorginstelling *

Contactpersoon *

Telefoonnummer *

Werksituatie

Werksituatie *

Gewoon bedrijf
Dagcentrum/werkvoorziening
Niet werkzaam
Anders

Anders namelijk *

Verzekeringen

Vink aan wat van toepassing is: *

Ja, ik wil een kortlopende annuleringsverzekering afsluiten
Ja, ik wil een kortlopende reisverzekering afsluiten
Nee, ik wil geen annuleringsverzekering: graag onderstaande gegevens invullen
Nee, ik wil geen reisverzekering afsluiten: graag onderstaande gegevens invullen

Maatschappij *

Polisnummer *

Geldig tot *

Mobiliteit

Kruis aan wat van toepassing is

Ik kan mij geheel zelfstandig verplaatsen met hulpmiddelen
Ik kan mij geheel zelfstandig verplaatsen zonder hulpmiddelen
Ik kan mij niet zelfstandig verplaatsen en heb in huis begeleiding nodig
Ik kan mij niet zelfstandig verplaatsen en heb in huis buitenshuis nodig
Ik kan niet traplopen
Ik kan niet staan
Ik heb een stafunctie en kan een paar pasjes lopen

Hoeveel meter kan je (met hulpmiddelen) lopen

Hoeveel minuten kan je (met hulpmiddelen) lopen

Vaardigheden

Ik mag zonder begeleiding iets ondernemen *

Ja
Nee

Ik mag alleen achterblijven *

Ja
Nee

Ik mag zelf mijn zakgeld beheren *

Ja
Nee

Ik kan fietsen *

Ja
Nee

Ik kan zwemmen *

Ja
Nee

Ik mag alcohol *

Ja
Nee

Hoeveel? *

Ik rook *

Ja
Nee

Medische zaken

Ik heb de volgende aandoeningen

Ik volg *

Een dieet
Geen dieet

Welk dieet volg je? *

Ik heb

een verstandelijke beperking
lichamelijke beperking
psychische problemen
spraakproblemen
slikproblemen
een pacemaker
epilepsie

Toevalsvrij of toevallen per dag/week/maand *

Ik ben

slechtziend
slechthorend
spastisch
incontinent
anders, nl

Anders, nl: *

Ik ben incontinent van

urine
ontlasting

Ik gebruik

medicijnen
insuline
injecties
zuurstof

Beheert u zelf de medicijnen?

ja
nee

Dient u de insoline zelf toe?

ja
nee

Dient u de injecties zelf toe?

ja
nee

Ik heb een

katheter
wond
stoma

Heeft u hulp nodig bij de verzorging van de katheter?

ja
nee

Heeft u hulp nodig bij de verzorging van de wond

ja
nee

Heeft u hulp nodig bij de verzorging van de stoma

ja
nee

Hulpmiddelen

Lenen/huren

rollator
duwrolstoel
bedverhogers
badplank
reispapagaai
toiletverhoger
douchestoel
passieve tillift
actieve tillift

Zelf meenemen

rollator
duwrolstoel
elektrische rolstoel
scootmobiel

Duwrolstoel: vermeld hier de afmetingen, het gewicht (in kg) en het type:

Elektrische rolstoel: vermeld hier de afmetingen, het gewicht (in kg) en het type:

Scootmobiel: vermeld hier de afmetingen, het gewicht (in kg) en het type:

Overige hulpmiddelen

Indien u tilhulp nodig heeft, duwhulp heeft aangevraagd: wat is uw gewicht in KG?

Extra informatie

Graag zou ik de volgende informatie waarvan jullie op de hoogte moeten zijn willen vermelden

Extra informatie

Privacy wet

Ik geef toestemming voor het gebruik van beeldmateriaal waarop ik sta voor de website of brochure van JES Reizen *

ja
nee

Ondertekening

Ondergetekende
– Geeft JES Reizen toestemming over te gaan tot boeking
– Verklaart kennis te hebben genomen van de algemene voorwaarden en informatie
– Verklaart hierbij het formulier volledig en naar waarheid te hebben ingevuld

Datum *

Plaats *

Kopie paspoort

Click or drag a file to this area to upload.

Upload uw volledige zorgindicatie

Click or drag a file to this area to upload.

Algemene voorwaarden *

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden.

Bekijk hier de algemene voorwaarden.

Handtekening reiziger

Handtekening ouder/verzorger/begeleider

GDPR-overeenkomst *

Ik stem ermee in dat deze site mijn ingediende informatie opslaat zodat zij op mijn vraag kunnen reageren. *

Over ons

Wij zijn gespecialiseerd in het samenstellen van vakanties voor gasten met een verstandelijke beperking.

Website door: Scrolla!

Contact

Doniawei 54, 9104 GN Damwâld
0515 57 53 94
info@jesreizen.nl

Links

Privacybeleid
Cookiebeleid
Reisvoorwaarden
Disclaimer

We gebruiken cookies om ervoor te zorgen dat onze site zo soepel mogelijk draait. Als je doorgaat met het gebruiken van deze site, gaan we er vanuit dat je ermee instemt.Akkoord Niet akkoord