Home
Over Reizen
Reisvoorwaarden
Garantiefonds GGTO
Over vakanties
Boekingsformulier
Luxe mini-bus
Corona
Vakantiegids
Reis(jes) op maat
Contact
Menu
Home
Over Reizen
Reisvoorwaarden
Garantiefonds GGTO
Over vakanties
Boekingsformulier
Luxe mini-bus
Corona
Vakantiegids
Reis(jes) op maat
Contact
Bestemmingen
Boeken
Boek hier uw reis
Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.
1
Boek een reis
2
Gegevens
3
Zorg & Mobiliteit
4
Hulpmiddelen
5
Ondertekening
Graag maak ik de volgende reservering:
Graag maak ik de volgende reservering
*
1-persoonskamer/hut
2-persoonskamer/hut
de kamer moet aangepast zijn
Ik reis samen met
Ik wil de kamer delen met hem/haar
*
Ja
Nee
Kies je bestemming
*
’s Gravenzande
De Rijp
Halle
Hellendoorn
Hoge Hexel
Midlaren
Ouderkerk a/d IJssel
Volgende
Aanhef
Meneer
Mevrouw
Naam
*
Voornaam
Achternaam
Achternaam volgens paspoort
*
Geboortedatum
*
DD
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
/
MM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
/
YYYY
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Adres
*
Postcode en woonplaats
*
E-mail
*
E-mail
E-mailadres bevestigen
Zorgverzekeraar
*
Polisnummer
*
Huisarts
*
Telefoonnummer huisarts
*
Factuur en reisbescheiden:
Ik ontvang mijn factuur
*
Per post
Per e-mail
Ik ontvang mijn reisbescheiden
*
Per post
Per e-mail
Thuisblijvers
Naam thuisblijvers
*
Telefoonnummer thuisblijvers
*
E-mailadres thuisblijvers
*
Woonsituatie
Situatie
*
Zelfstandig
Bij ouders/familie
Begeleid op afstand
24-uursbegeleiding
Anders
Anders namelijk
*
Indien begeleid op afstand/24-uursbegeleiding, naam zorginstelling
*
Contactpersoon
*
Telefoonnummer
*
Werksituatie
Werksituatie
*
Gewoon bedrijf
Dagcentrum/werkvoorziening
Niet werkzaam
Anders
Anders namelijk
*
Verzekeringen
Vink aan wat van toepassing is:
*
Ja, ik wil een kortlopende annuleringsverzekering afsluiten
Ja, ik wil een kortlopende reisverzekering afsluiten
Nee, ik wil geen annuleringsverzekering: graag onderstaande gegevens invullen
Nee, ik wil geen reisverzekering afsluiten: graag onderstaande gegevens invullen
Maatschappij
*
Polisnummer
*
Geldig tot
*
Vorige
Volgende
Mobiliteit
Kruis aan wat van toepassing is
Ik kan mij geheel zelfstandig verplaatsen met hulpmiddelen
Ik kan mij geheel zelfstandig verplaatsen zonder hulpmiddelen
Ik kan mij niet zelfstandig verplaatsen en heb in huis begeleiding nodig
Ik kan mij niet zelfstandig verplaatsen en heb in huis buitenshuis nodig
Ik kan niet traplopen
Ik kan niet staan
Ik heb een stafunctie en kan een paar pasjes lopen
Hoeveel meter kan je (met hulpmiddelen) lopen
Hoeveel minuten kan je (met hulpmiddelen) lopen
Vaardigheden
Ik mag zonder begeleiding iets ondernemen
*
Ja
Nee
Ik mag alleen achterblijven
*
Ja
Nee
Ik mag zelf mijn zakgeld beheren
*
Ja
Nee
Ik kan fietsen
*
Ja
Nee
Ik kan zwemmen
*
Ja
Nee
Ik mag alcohol
*
Ja
Nee
Hoeveel?
*
Ik rook
*
Ja
Nee
Medische zaken
Ik heb de volgende aandoeningen
Ik volg
*
Een dieet
Geen dieet
Welk dieet volg je?
*
Ik heb
een verstandelijke beperking
lichamelijke beperking
psychische problemen
spraakproblemen
slikproblemen
een pacemaker
epilepsie
Toevalsvrij of toevallen per dag/week/maand
*
Ik ben
slechtziend
slechthorend
spastisch
incontinent
anders, nl
Anders, nl:
*
Ik ben incontinent van
urine
ontlasting
Ik gebruik
medicijnen
insuline
injecties
zuurstof
Beheert u zelf de medicijnen?
ja
nee
Dient u de insoline zelf toe?
ja
nee
Dient u de injecties zelf toe?
ja
nee
Ik heb een
katheter
wond
stoma
Heeft u hulp nodig bij de verzorging van de katheter?
ja
nee
Heeft u hulp nodig bij de verzorging van de wond
ja
nee
Heeft u hulp nodig bij de verzorging van de stoma
ja
nee
Vorige
Volgende
Hulpmiddelen
Lenen/huren
rollator
duwrolstoel
bedverhogers
badplank
reispapagaai
toiletverhoger
douchestoel
passieve tillift
actieve tillift
Zelf meenemen
rollator
duwrolstoel
elektrische rolstoel
scootmobiel
Duwrolstoel: vermeld hier de afmetingen, het gewicht (in kg) en het type:
Elektrische rolstoel: vermeld hier de afmetingen, het gewicht (in kg) en het type:
Scootmobiel: vermeld hier de afmetingen, het gewicht (in kg) en het type:
Overige hulpmiddelen
Indien u tilhulp nodig heeft, duwhulp heeft aangevraagd: wat is uw gewicht in KG?
Vorige
Volgende
Extra informatie
Graag zou ik de volgende informatie waarvan jullie op de hoogte moeten zijn willen vermelden
Extra informatie
Privacy wet
Ik geef toestemming voor het gebruik van beeldmateriaal waarop ik sta voor de website of brochure van JES Reizen
*
ja
nee
Ondertekening
Ondergetekende
– Geeft JES Reizen toestemming over te gaan tot boeking
– Verklaart kennis te hebben genomen van de algemene voorwaarden en informatie
– Verklaart hierbij het formulier volledig en naar waarheid te hebben ingevuld
Datum
*
Plaats
*
Kopie paspoort
Click or drag a file to this area to upload.
Upload uw volledige zorgindicatie
Click or drag a file to this area to upload.
Algemene voorwaarden
*
Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden.
Bekijk hier de
algemene voorwaarden.
Handtekening reiziger
Clear Signature
Handtekening ouder/verzorger/begeleider
Clear Signature
GDPR-overeenkomst
*
Ik stem ermee in dat deze site mijn ingediende informatie opslaat zodat zij op mijn vraag kunnen reageren.
*
Vorige
Verstuur
We gebruiken cookies om ervoor te zorgen dat onze site zo soepel mogelijk draait. Als je doorgaat met het gebruiken van deze site, gaan we er vanuit dat je ermee instemt.
Akkoord
Niet akkoord